جواد غیاثی - تا عکس را دید گفت که باید عمل کنید؛ مادرم کمی ترسید؛ "من که مشکل خاصی ندارم". اما دکتر سریع دفترچه را سیاه کرد: "آزمایش قلب را همین امروز و سونوگرافی را هم دوباره انجام دهید تا پس فردا بتوانیم شما را عمل کنیم». حتی برای سوال پرسیدن هم امان نداد. او پزشک مشهوری بود و ما هم پذیرفته بودیم که باید مادرمان عمل شود. ولو این که سنگ هنوز کوچک است اما حتما لازم است که دکتر به این سرعت عمل تجویز کرد. بعد از ظهر وقتی ماجرا را برای یکی از آشنایان شرح دادم خیلی تعجب کرد؛ گفت من مدت هاست که بیماری را با دارو و مراقبت غذایی کنترل کرده ام، البته عمل هم در مواقع اضطرار خوب است اما علاوه بر هزینه های هنگفت و سختی های دوران نقاهت یک عضوتان را هم از دست می دهید. همین موضوع باعث شد تا روز بعد سراغ یک متخصص دیگر هم برویم؛ وقتی با او درباره مشکل و ابعاد سنگ بر اساس سونوگرافی گفتم خندید و گفت چیز خاصی نیست و قابل کنترل و حتی دفع است! وقتی هم درباره تجویز پزشک پیشین گفتم، اول تعجب کرد و بعد لبخند تلخی زد و زیر زبان چیزی گفت. به تجویز او، ما هرگز آن سنگ کوچک را عمل نکردیم و اکنون همه چیز کنترل شده است و من هنوز نمی دانم آن پزشک چرا به آن سرعت عمل تجویز کرد. شاید تشخیصش این بوده که با توجه به سن و سال، مراقبت های غذایی و دارویی موثر نخواهد بود، شاید؛ شاید هم برخی گمانه ها در خصوص سود قابل توجه عمل جراحی درست باشد.
این جا تخلف اصلا سخت نیست، مگر
خلاصه آن که امکان منفعت طلبی هست و الان، تقریبا هیچ راهی هم برای جلوگیری از آن نیست. نمی دانیم که تخلف یا منفعت طلبی رخ داده اما مطمئنیم که زمینه آن هست و اگر برخی مقید به اخلاق نباشند، می توانند از این زمینه سوءاستفاده کنند. به خصوص آن که مانند این داستان ها را کم نمی شنویم؛ از تجویز داروهای غیرضروری تا سزارین اجباری، ویزیت دسته جمعی و عواقب داروهای تقلبی. البته این مسائل فراگیر نیست (اگرچه زیاد هست)؛ توضیح این که بسیارند پزشکان دلسوزی که به سوگندنامه خود وفادارند و حق بیمار را زیرپا نمی گذارند. اما نمی توان چشم بر معدود افراد منفعت طلب هم بست. حرف از سلامت و حتی جان مردم است. بنابراین باید برای مقابله با منفعت طلبی و فساد همان یکی دو درصد هم آستین بالا زد و چه بهتر که خود جامعه پزشکی قدم پیش بگذارد. به ویژه آن که در موضوعاتی تخصصی چون پزشکی یا داروسازی، فهم تخلف، نه تنها برای عامه مردم، بلکه حتی برای بسیاری از ناظران و بازرسان هم غیرممکن یا بسیار سخت است. ایجاد ساز و کاری برای نظارت عمومی و البته پزشکان بر پزشکان ( و به طور کلی همه مردم و متخصصان بر حوزه های فسادخیز) و افشاگری آن ها علیه تخلفات، موثرترین راه مقابله با این گونه تخلفات است، اگر تنها راه حل نباشد. ممکن ساختن این نوع نظارت و افشاگری هم جز با فراهم کردن زیرساخت های قانونی و حمایتی لازم ممکن نیست. تجربیات جهانی نیز این موضوع را تایید می کند.
حوزه دارو، آزمایشگاه و پزشکی؛ بهشت سودجویان!
طبق گزارش وزارت دادگستری آمریکا، طی 30 سال گذشته (1987 تا 2016) در مجموع 48 میلیارد دلار بابت جریمه فسادهای کشف شده، به خزانه برگشته است. نکته جالب آن است که از این میزان، 31 میلیارد دلار مربوط به تخلفات و فسادهای حوزه سلامت و خدمات مربوطه است؛ یعنی چیزی حدود 65 درصد فسادها به این حوزه اختصاص داشته است! 35 درصد دیگر هم مربوط به فسادهای حوزه های دیگر مثل صنایع دفاعی و ... است.
25 میلیارد دلار فساد فقط در حوزه دارو
نمودارزیر، توزیع جریمه های اخذ شده از فسادهای کشف شده در حوزه های مختلف را نشان می دهد. چنان چه واضح است حوزه دارو، بیمارستان و آزمایشگاه ها، بهشت مفسدان بوده است. این آمار را نهاد «مالیات دهندگان علیه مفسدان» (TAF؛ برای آشنایی بیشتر به www.taf.org مراجعه کنید) ارائه کرده است. شاید بپرسید که چرا تخلفات و فساد در این حوزه نسبت به سایر حوزه ها تا این حد زیاد است؟
در توضیح حجم غیرقابل باور فساد در حوزه درمان و دارو حداقل دو دلیل اقتصادی قابل ذکر است:
1- اول این که، در حوزه بهداشت و درمان تقارن نداشتن اطلاعات بسیار شدیداست؛ یک طرف مردم عادی اند که کمتر شناختی از داروی مناسب، تجویز درست یا قیمت بهینه خدمات دارند و در طرف دیگر متخصصان و باتجربه ها که حتی ناظران را هم می توانند به راحتی دور بزنند! از مردم کمتر کسی اصطلاحات پزشکی را می فهمد و حتی نسخه ها را! در این حالت امکان و زمینه تخلف فراهم است؛ در قصه ابتدایی این نوشته، پزشک به راحتی توانست ما را درباره لزوم عمل متقاعد کند و ما آن جا حرفی برای گفتن نداشتیم.
2- دلیل دیگر آن است که معمولا مشتریان این خدمات، قدرت چانه زنی ندارند، مردم علاوه بر ضعف اطلاعات، در مواجهه با ارائه دهندگان خدمات درمان و دارو مضطر هم هستند؛ لذا راحت تر تن به قیمت های گزاف و ... می دهند. در ادامه از این بحث های ذهنی می گذریم و برای این که احساس و تصویر دقیق تری درباره این موضوع داشته باشید، نمونه هایی از این موارد و نحوه کشف آن را بررسی خواهیم کرد.
داستان هایی از کشف فساد توسط افشاگران
گزارش های بسیاری از فسادهای مختلف در حوزه درمان و دارو در آمریکا مخابره شده است. به خصوص آن که این کشور به خاطر وضع قوانین متعدد برای حمایت از افشاگران فساد، زمینه ای مناسب برای پیشگیری از تخلفات یا مقابله با آن ها را ایجاد کرده است. یکی از مهم ترین این قوانین، قانون "لینکلن یا (False Claims Act )" است. طبق این قانون که از سال 1863 در آمریکا وضع شده، گزارشگران یا سوت زنان تخلف، می توانند اعلام فساد یا تخلف کرده و ضمن پیگیری موضوع از حمایت های حاکمیتی برخوردار شوند و حتی جایزه بگیرند. چنان چه در سه ماجرای جذاب زیر خواهیدخواند، هرسه افشاگر فساد بعد از ناامیدی از مراجع مختلف و با استفاده از این قانون، توانستند فسادهایی را در حوزه درمان، آزمایشگاه و دارو اثبات کنند.
1- جیمز و صورت حساب های صوری بیمارستان توانبخشی
جیمز دیویج، (Jim DeVage) 30 سال از عمرش را در ارتش آمریکا کار کرده بود. او که در کهن سالی از خدمات بزرگترین بیمارستان توانبخشی آمریکا استفاده میکرد، وقتی صورت حساب فیزیوتراپی اش را دریافت کرد، شوکه شد. او در صورت حساب فهرستی از خدمات را ملاحظه کرد که هرگز بیمارستان برای او انجام نداده بود! به مدیران بیمارستان اعتراض کرد اما نتیجه ای نگرفت. در کشور ما معترضان در همین مرحله متوقف می شوند و پول را پرداخت می کنند. اما جیمز، سپس با مسئولان طرح سلامت همگانی آمریکا صحبت کرد اما افاقه ای نکرد. جیمز هم مثل بسیاری دیگر در این مرحله از پیگیری بیشتر ناامید شده بود تا این که از طریق یکی از دوستانش با یکی از قانون های سوت زنی " لینکلن" آشنا شد. جیمز هم در 83 سالگی به همراه دو نفر دیگر موضوع را پیگیری کرد و نهایتا توانست تخلف را اثبات کند. بیمارستان 325 میلیون دلار جریمه شد و جیمز و دوستانش 12 میلیون دلار جایزه گرفتند.
2- قیام یک آزمایشگاه دار علیه همکاران فاسد
کریس ریدل(Chris Riedel) بنیان گذار و مدیر یکی از سه شرکت بسیار سودده حوزه سلامت بود. رمز کار او هم این بود که محصولات و خدمات با کیفیت را با قیمت منصفانه به مشتریان عرضه کند. اما وقتی او کسب و کار خود را به کالیفرنیا گسترش داد با شرایطی عجیب مواجه شد. فرهنگ فساد، رشوه و قیمت گذاری نجومی، در آزمایشگاه های طبی این شهر به یک روال تثبیت شده و رایج، تبدیل شده بود اما برای او خفقان آور و غیرقابل تحمل بود. این فسادها به صورت گسترده ای بودجه طرح های حمایتی سلامت و بیمه ها را می بلعید. کریس در این شرایط سه راه بیشتر نداشت؛ کالیفرنیا را ترک کند، با مفسدان همراه شود یا این که از قانون لینکلن برای مقابله با همکاران خودش استفاده کند. او راه سوم را برگزید و علیه هفت آزمایشگاه بزرگ اقامه دعوا کرد. در سال 2008 میلادی مسئولان ایالتی کالیفرنیا که جدیت و البته د رستی ادعای کریس را دیدند، با او همراه شدند تا این که در سال 2011 آزمایشگاه Quest Diagnostic به 241 میلیون دلار جریمه محکوم و LabCorp نیز مجبور به پرداخت 49.5 میلیون دلار جریمه بابت تخلفات شد. پرونده پنج آزمایشگاه دیگر هنوز در دست بررسی است.
3- رسوایی شرکت دارویی به دستان کارمند خودش
دینش تاکور (Dinesh Thakur)، موقعیت مناسبی به عنوان رئیس بخش تحقیقات و کنترل کیفیت آزمایشگاه رانباکسی (Ranbaxy Laboratories) به دست آورده بود. در واقع او مدیریت کلیدی ترین بخش های یکی از 10 شرکت برتر دارویی-آزمایشگاهی جهان را کسب کرده بود. اما واقعیت های موجود در این شرکت با آن چه او در ذهن داشت، بسیار متفاوت بود. او در داخل شرکت، شاهد بی دقتی در تولید و سخت گیری نکردن در امر کنترل کیفیت بود. علاوه بر آن او بارها دید که در فرایند کنترل کیفیت، نمونه های باکیفیت تولیدشده در خارج از شرکت، با داروهای تولیدی شرکت جایگزین می شوند تا نتیجه آزمایش اثبات کیفیتِ داروها باشد! اما در واقع داروهای شرکت های دیگر تایید کیفیت می شد اما نتایج آزمایش کنترل کیفیت این گونه گزارش می شد که محصولات رانباکسی با کیفیت و عالی است! تاکور ابتدا تلاش کرد این موضوع را در داخل مجموعه حل کند و تخلفات صورت گرفته را با هیئت مدیره این شرکت هندی مطرح کرد اما گوش شنوایی برای حرف هایش نیافت.سرانجام وقتی که تاکور دید با این گونه تولیدات، سلامت بیماران در خطر است و ممکن است هر اتفاق غیرقابل پیش بینی رخ دهد، به قانون لینکلن متوسل شد. او یک فرم در خصوص تخلفات پر کرد و اداره غذا و داروی آمریکا و همچنین وزارت دادگستری این کشور به کمکش آمدند. ابتدا واردات داروهای تولیدی این شرکت به آمریکا ممنوع شد. بعد از پیگیری بیشتر موضوع توسط تاکور، در سال 2013، شرکت رانباکسی به پرداخت 500 میلیون دلار جریمه تن داد.
گزارش ها از تخلفات گسترده دارویی و پزشکی در ایران
اما آیا شرایط در ایران هم این گونه است؟ واقعیت این است که همه زمینه های این گونه تخلفات در کشور وجود دارد. به خصوص آن که در مقام مقایسه باید دقت کنیم که در آمریکا به خاطر وجود سیستم های ارزیابی و اعتبارسنجی پزشکان و همچنین سیستم نظارتی قوی تر، زمینه تخلفات کمی کاهش یافته است. علاوه بر آن، قوانین سوت زنی و افشاگری عمومی علیه تخلفات (که قانون لینکلن یکی از آن هاست) باعث شده است متخلفان همواره شمشیر گزارشگری و سوت زنی را روی سر خود ببینند و جز درباره فسادهای بزرگ، دست به ریسک نزنند. بنابراین باید بگوییم زمینه این تخلفات در کشور ما به مراتب بیشتر است. البته ممکن است به خاطر تقیدات اخلاقی، طیف گسترده ای از جامعه پزشکی و دارویی از این مسائل مبرا باشند، اما درصد اندکی متخلف در این حوزه هم قابل تحمل نیست.متاسفانه در کشور نه تنها قانون سوت زنی وجود ندارد بلکه طرح های آماری یا کیفیت سنجی خدمات پزشکی هم وجود ندارد تا برآوردی تقریبی از حجم تخلفات داشته باشیم. اما گفته های مردم آکنده از گلایه هاست و بعضا گزارش هایی هم در خصوص این تخلفات رسانه ای می شود. در ادامه برخی از آن ها را مرور می کنیم.
سزارین اجباری به خاطر پول و راحت طلبی!
یکی از این موارد، سزارین اجباری است. طبق برخی از گزارش های غیررسمی، در ایران آمارهای غیررسمی سزارین از مرز 90 درصد گذشته است. هرچند این آمار در طرح تحول نظام سلامت تاحدی کاهش یافت، اما همچنان سهم بالایی از زایمان ها به سزارین تعلق دارد. پزشکان برای دریافت هزینه بیشتر و تعیین زمان زایمان به میل خود، از سزارین استقبال کرده و مادران را به آن تشویق میکنند. این در حالی است که سزارین منجربه عفونتهای حین و بعد از انجام جراحی، صدمه به دستگاه ادراری، چسبندگیهای پس از عمل و کم شدن عمر شیردهی میشود و باید گفت در بسیاری از موارد انجام سزارین الزامی نیست.
ویزیت دسته جمعی!
درباره بی توجهی پزشکان به حقوق بیماران و ویزیت دسته جمعی هم کم نشنیده ایم. البته شاید گاهی اوقات این موضوع توجیه داشته باشد اما در برخی موارد که رعایت حریم خصوصی ضروری است اصلا قابل تحمل نیست. مثلا چندی پیش یکی از رسانه ها گزارشی منتشر کرد درباره یک متخصص زنان که سرش خیلی شلوغ است و هر چهار نفر را با هم ویزیت می کرد. یکی از مراجعان به این پزشک درباره سختی شرح بیماری در حضور جمع می گوید:«مادرم مطابق معمول وارد اتاق شد و من مات و سر درگم. برای همه به دلیل تکرار، این موضوع عادی شده بود که وضعیت جسمیشان را که جزو حریم خصوصی افراد محسوب میشود، در برابر دیگران بگویند و اسناد پزشکی که محرمانه بین بیمار و پزشک است را مقابل دیگران قرار دهند؛ از عکس گرفته تا نمونه آزمایش». طبیعتا پیشگیری از این گونه تخلفات چندان سخت نیست و کافی است امکان گزارش دهی علیه این گونه پزشکان و درج در پرونده آن ها فراهم شود.
تخلفات در قیمت گذاری: گران فروشی 300 درصدی!
از حوزه درمان هم که بگذریم، گزارش های مشابه بسیاری هم در حوزه دارو وجود دارد. یکی از تخلفات در حوزه دارو که در دیگر کشورها هم رایج است بحث قیمت گذاری غیرعادلانه یا "پوشاندن بهترین قیمت" است. چندی پیش سازمان دیده بان شفافیت و عدالت در گزارشی برخی اقلام دارویی را که به خاطر رانت ها و زد و بندهای موجود وارد کشور شده و با قیمت بسیار بالاتر از دنیا عرضه می شود، ارائه کرد. این موارد در جدول زیر خلاصه شده است.
نابیناشدن 52 نفر در اثر داروهای قاچاق
سازمان دیده بان شفافیت و عدالت نیز به کمک مردم و کارشناسان، اقدامات گسترده ای را برای کشف فسادهای این حوزه آغاز کرده است. نادران، نماینده سابق مجلس و عضو هیئت مدیره این سازمان به تازگی در تشریح یکی از تخلفات گفته است: توجه به برخی برندها و شرکتهای خاص {از سوی وزارت بهداشت} باعث ایجاد تفاوت قیمتها در بازار و بازار سیاه شده است و همچنین افزایش قیمت داروهای وارداتی، قاچاقچیان را ترغیب کرد که از کشورهای دیگر کالا وارد کنند؛ برای مثال یک نوع آمپول برای افراد مبتلا به بیماریهای چشمی از کشور ترکیه وارد ایران شد که همین دارو باعث نابینایی 52 نفر از مردم جامعه گردید و متأسفانه تابهامروز هیچ کس علیه این افراد اقدامی انجام نداده و از سازمان غذا و دارو نیز هیچ شکایتی صورت نگرفته است.
چاره چیست؟
اگرچه از این تک گزارش ها نمی توان قضاوتی درباره حجم تخلفات داشت اما پرواضح است که اولا زمینه آن وجود دارد، ثانیا تعداد قابل توجهی از این گزارش ها هست و ثالثا منطق اقتصادی و تجربیات جهانی نشان می دهد که این حوزه بسیار فسادخیز است. اکنون چاره چیست؟ با اطمینان باید گفت که ایجاد دستگاه های نظارتی متعدد یا رفتارهای پلیسی بیرونی چندان کارا نخواهد بود. بلکه راهکار آن است که امکان گزارشگری عمومی علیه تخلفات فراهم شود. قطعا تعداد متخلفان در این حوزه اندک و تعداد متخصصان و پزشکان دلسوز بسیارند. چنان چه تجربیات جهانی نشان می دهد، اگر با وضع قوانین حمایت از افشاگری (سوت زنی یا whistleblowing)، مردم، رسانه ها و متخصصان دلسوز را علیه متخلفان بسیج کنیم قطعا اتفاقات بزرگی خواهد افتاد.
*منظور از شرکت های رانتی، شرکت هایی هستند که به واسطه ارتباطات، دارو را با قیمت بالا ثبت می کنند و ضمن ارائه تخفیف به مشتری (جهت حفظ توان رقابتی با رقبا) مبالغ هنگفتی را از شرکت های بیمه ای دریافت می کنند. در برخی موارد فوق نیز قیمت مصرف کننده محصولات بالا نیست بلکه عمده گران فروشی از جیب صندوق های بازنشستگی و بیمه ها نقد می شود!